Control Prenatal
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad gestacional, diagnosticar la condición fetal, diagnosticar la condición materna y educar a la madre.
¿Qué factores de riesgo deben ser tomados en cuenta?
Factor de riesgo: es la característica biológica, social o ambiental que al estar presente se asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto y el recién nacido, puedan sufrir un daño. Desde el punto de vista médico, el daño es la morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la acción del factor de riesgo.
¿Cuáles son los factores de riesgo social?
Son el analfabetismo, ruralidad, trabajo pesado, mala red de apoyo y la extrema pobreza.
¿Cuáles son los factores de riesgo biológico?
- Edad materna extrema (menor a 14 años o mayor a 35 años).
- Obesidad o desnutrición materna
- Antecedentes obstétricos adversos: aborto provocado, malformaciones congénitas, aborto recurrente, cicatriz uterina de cesárea, muerte perinatal, bajo peso al nacer, parto prematuro, rotura prematura de membranas.
- Enfermedades crónicas maternas: neurológicas o psiquiátricas, HTA, DM, cardiopatías, enfermedades infectocontagiosas (Ej. VIH).
- Enfermedades del embarazo actual: embarazo múltiple, colestasia intrahepática, Rh negativa sensibilizada, rotura prematura de membranas, preeclampsia, metrorragia del segundo trimestre, etc.
¿Cuáles son los factores de riesgo ambiental?
- Hábitos: drogas, alcohol, tabaco, entre otros. En el caso particular del consumo de cocaína es relevante propiciar la suspensión debido a los riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente.
- Actividad laboral: exposición a químicos (Ej. pesticidas en mujeres que manipulan alimentos agrícolas) o radiación ionizante (Ej. Tecnólogos médicos).
- Contaminación ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.): en ciudades cercanas a faenas industriales como la minería, se ha evidenciado riesgo de exposición al plomo o arsénico.
¿Cómo se determina la edad gestacional?
Un pilar fundamental del control prenatal es el correcto diagnóstico de la edad gestacional. Este diagnóstico preciso debe formularse en el primer control prenatal (máximo el segundo si se solicita ecografía). El diagnóstico preciso se basa en conocer la fecha de última menstruación (FUM) segura y confiable y una ecografía precoz (7-10 semanas).
¿Cómo se hace el seguimiento del bienestar fetal?
En cada control se procurará certificar el bienestar basado en los métodos clínicos de evaluación fetal
Medición de altura uterina (AU): esta prueba es útil desde las 20 semanas en adelante. La AU se correlaciona con el crecimiento fetal. Si es menor que la esperada, pensar en retardo de crecimiento intrauterino y, por el contrario, si es mayor de lo esperable, pensar en un feto grande para la edad gestacional (GEG), existiendo además otras causas que nos pueden dar una altura uterina aumentada o disminuida.
Estimación clínica del peso fetal: maniobra útil desde las 28 semanas en adelante. En estas condiciones la estimación clínica del peso fetal tiene un 10 % de error (similar a la ecografía).
Estimación clínica del líquido amniótico: la palpación fácil de las partes fetales hace sospechar un oligoamnios, por el contrario, si el feto es difícil de palpar y “pelotea” en la cavidad uterina, debe sospecharse un polihidroamnios. En caso de sospecha debe solicitarse una ecografía.
Auscultación de latidos cardíacos fetal: mediante el Doppler obstétrico desde las 12 semanas en adelante, o con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas.
Monitorización materna de los movimientos fetales: en las primigestas suelen percibirse desde las 20 semanas, mientras que en las multíparas desde las 18 semanas.
¿Cómo se controla el bienestar materno?
En cada control prenatal se vigilará la condición de salud materna, mediante anamnesis y examen físico. El objetivo es recabar información remota y próxima de elementos normales y mórbidos, tanto personales como familiares, conocer el motivo de consulta y la aparición de síntomas, normales y patológicos.
En el examen físico el abdomen debe ser apropiado para la edad gestacional; el peso materno se mide en cada control prenatal, se calcula el IMC y se grafica en el carné de control prenatal debe vigilarse que el incremento de peso sea normal, aproximadamente 1 kg por mes, para completar no más de 7-12 kg en todo el embarazo; la presión arterial también debe medirse en cada control.
¿Qué exámenes de rutina deben realizarse al inicio del control prenatal?
Al ingreso a control prenatal se solicitan los siguientes exámenes:
- Grupo sanguíneo y Rh.
- Coombs indirecto independiente del grupo sanguíneo materno.
- VIH, se recomienda repetir el VIH entre las 32 y 34 semanas de gestación a aquellas mujeres con mayor riesgo de adquirir VIH. En algunos países este segundo VIH se solicita a todas las mujeres, independiente de sus factores de riesgo.
- VDRL o RPR, si la prueba es positiva, se solicitará una prueba treponémica. En el sistema público, y si no se tiene seguridad de contar pronto con el resultado de la prueba treponémica, se recomienda iniciar el tratamiento con penicilina, a la espera del resultado.
- Sedimento de orina y urocultivo: un 10% de las mujeres presentará una bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática es un factor de riesgo para parto prematuro.
- Glucosa en ayunas.
- Biometría hemática, para el diagnóstico de anemia. Recordar los niveles normales de hematocrito en el embarazo: 1° y 3° trimestre > 33%, 2° trimestre > 30%.
- TSH, aún no es norma, pero cada vez con mayor frecuencia se está solicitando este examen en el control prenatal. Su uso se justifica por: alta frecuencia de hipotiroidismo subclínico, disponibilidad y seguridad de la prueba, consecuencias perinatales del hipotiroidismo, disponibilidad y seguridad del tratamiento, aceptabilidad de la prueba y el tratamiento por la población.
- HBsAg: en EEUU existe una nueva tendencia a realizar tamizaje para Hepatitis B al inicio del control prenatal pese a su baja prevalencia. Esto porque la detección precoz del virus permite reducir las consecuencias fetales en más del 95% de los casos. Si la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B, sugieren vacunar.
- Chagas: se debe solicitar en embarazadas de zona endémica, en nuestro país existen zonas que están afectadas por esta enfermedad.
- Papanicolaou: se debe realizar en el primer control antenatal si no cuenta con examen según la norma vigente. El Control prenatal es una importante instancia para realizar el tamizaje de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino, muchas veces es el primer control ginecológico de las mujeres en edad fértil.
¿Entre las 28-32 semanas de gestación qué exámenes deben solicitarse?
- VDRL o RPR.
- Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa.
- Biometría hemática
- Test de Coombs Indirecto, en mujeres Rh (-) no sensibilizadas.
¿Entre las 36-37 semanas de gestación qué exámenes deben solicitarse?
Cultivo vagino-perineal para identificar portación de estreptococo grupo B (SGB).
¿En qué semanas deben realizarse las ecografías de rutina durante el embarazo?
- A las 7-10 semanas Ecografía precoz: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el número de fetos y su viabilidad.
- A las 11-14 semanas Ecografía para marcadores cromosómicos: permite medir la translucencia nucal, útil en la evaluación del riesgo de aneuploidía (Ej. trisomía 21 y otras) o cardiopatía congénita, se recomienda en esta ecografía realizar un Doppler de arterias uterinas para pesquisar riesgo de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino.
- A las 22-24 semanas Ecografía morfológica (obstétrica anatómica): estudia la anatomía fetal. En esta ecografía es posible efectuar una cervicometría (longitud del cuello uterino) para predicción del riesgo de parto prematuro y Doppler de arterias uterinas para predicción de riesgo de preeclampsia.
- A las 34-36 semanas Ecografía del tercer trimestre: permite evaluar el crecimiento fetal, la localización placentaria y el volumen de líquido amniótico.
¿Cuáles son las indicaciones que se dan a la paciente embarazada?
- Medidas generales: en cada uno de los controles, se harán indicaciones respecto de la vida habitual de la mujer embarazada, se informará de las restricciones (Ej. alcohol, tabaco, carne cruda, lácteos sin pasteurizar) y de las cosas que puede hacer sin inconvenientes (Ej. ejercicio, trabajo, actividad sexual, etc.).
- Medicamentos: en el primer trimestre reforzar la indicación de ácido fólico (0.4 mg/día en población de bajo riesgo y 4 mg/día en población de alto riesgo). Después de las 12 semanas, indicar suplementación de hierro (60 mg de hierro al día), calcio (ingesta de lácteos o comprimidos de calcio) y vitaminas prenatales.
- Solicitar los exámenes y/o ecografías de rutina.
- Indicaciones especiales según las patologías detectadas.
- Citar al siguiente control prenatal.
- Invitar a los cursos de psicoprofilaxis del parto.
¿Con qué frecuencia deben realizarse los controles prenatales?
La recomendación del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) es: cada 4 semanas hasta las 28 semanas, cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas, cada 7 días entre las 36 y 41 semanas.
¿Qué contenidos educacionales se deben recomendar a la futura madre?
Los aspectos que deben destacarse son:
- Importancia del control prenatal.
- Nutrición materna.
- Ejercicio: Se recomienda a las mujeres con bajo riesgo obstétrico no restringir actividades físicas, excepto que sean deportes riesgosos de contacto. Realizar ejercicio moderado 3-5 veces por semana, disminuye el riesgo de diabetes mellitus gestacional y aumento de peso no deseado durante el embarazo.
- Preparación para el parto: identificación de síntomas de trabajo de parto, saber cómo respirar y cómo pujar durante el período de expulsivo.
- Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, síntomas de aborto, embarazo gemelar, placenta previa o cerclaje, entre otros.
- Síntomas y signos de alarma.
- Lactancia: enseñanza previa al parto y al nacimiento.
- Cuidados del recién nacido: enseñar cómo se le cambia de ropa.
- Planificación familiar.
¿Cuáles son los síntomas de alarma en la embarazada que ameritan una consulta de urgencia?
La sintomatología a la que debe estar atenta la paciente gestante es la siguiente:
- Disminución de los movimientos habituales del feto (en embarazos mayores a 28 semanas).
- Presencia de contracciones uterinas.
- Sangrado genital.
- Pérdida de líquido por los genitales.
- Dolor de cabeza intenso que no cede con paracetamol.
- Hinchazón intensa de los tobillos, la cara o las manos.
- Visión borrosa o fotopsias (destellos, chispas o relámpagos de luz).
- Tinitus (zumbidos o silbidos en los oídos).
- Dolor epigástrico (en la boca del estómago).
- Ardor o dolor al orinar.
- Flujo vaginal acompañado de picazón o mal olor.