Preservación de la fertilidad en personas LGBTI+
Identifiquemos algunos conceptos:
Sexo bilógico
Es el sexo asignado al nacer, representado por los cromosomas, los genitales, las hormonas; que son las características que definen al hombre, mujer o intersexo en el caso de que nazca con genitales ambiguos o cromosomas que no sean unicamente XX o XY.
Género
Construcción social y cultural binaria (varón, mujer) que se asocia al sexo biológico, es de alguna manera lo que la sociedad espera del varón y de la mujer.
Identidad de género
Es un proceso o vivencia personal, es vivir el género según como cada persona lo siente y se identifica. Llamamos varón o mujer, cuando hay concordancia entre su genitalidad y como se identifica. Existe disentimiento, cuando hay una incongruencia entre la gentilidad, el sexo biológico y la identidad, que es lo que conocemos como personas trans, que teniendo una genitalidad masculina se identifica como mujer, o que teniendo una genitalidad femenina se identifica como varón.
Expresión de género
Es como la persona muestra su identidad a la sociedad a través de su lenguaje corporal, su vestimenta, su peinado, su maquillaje, etc.
Rol de género
Son los comportamientos y actitudes de las personas según cada cultura, típicos del varón o de la mujer.
Orientación sexual
Es el sexo de la persona hacia la cual se siente atracción sexual, diferenciándose de esta manera lo que es: heterosexual, homosexual, bisexual, pansexual, asexual.
En 1994 durante la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), tomando como punto de partida la definición de salud establecida por la OMS, se redactó la siguiente definición: la salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia.
Según la Constitución de la República del Ecuador del 2008 con respecto a los derechos ciudadanos en el Art. 11, numeral 2 expresa: Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de discriminación.
En concordancia con el artículo anterior tenemos en la misma constitución en el Art. 66, numeral 9: El derecho a tomar decisiones libres, informadas, voluntarias y responsables sobre su sexualidad, y su vida y orientación sexual. El Estado promoverá el acceso a los medios necesarios para que estas decisiones se den en condiciones seguras. Así mismo en el Art. 66, numeral 10 expresa: El derecho a tomar decisiones libres, responsables e informadas sobre su salud y vida reproductiva y a decidir cuándo y cuántas hijas e hijos tener.
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador en el Manual del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) del 2013 expresa: La atención en salud debe tener un enfoque integral (biopsicosocial y familiar), con énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad; reconociendo las necesidades particulares de la población LGBTI y, al mismo tiempo, brindando servicios integrales como a cualquier otro u otra usuaria del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Con estas definiciones entendemos que todas las personas solas o en pareja con dificultades para cumplir su deseo reproductivo, tienen derecho a los avances tecnológicos y a una atención médica especializada, ya que sin estos no podrían reproducirse, destacándose sobretodo el derecho de igualdad que tienen las personas con orientaciones sexuales diversas (LGBTI+) para acceder a estos tratamientos.
Antes de que una persona se someta a un tratamiento trasngénero, debe ser informada de las posibilidades que tiene de preservar su fertilidad, mediante la congelación de óvulos, de semen o de embriones para ser usados a futuro, ya que los tratamientos hormonales y quirúrgicos de reafirmación de género pueden provocar infertilidad y esterilidad. Esta prevención incluso permitirá que en casos necesarios se pueda recurrir con gametos propios a una gestación por sustitución.
Una preocupación social entendible de cuál sería el desarrollo de los hijos de parejas con orientaciones sexuales diversas ya ha tenido análisis y conclusiones científicas respaldadas por organizaciones serias como la American Academy of Pediatrics, la American Psychological Association, la American Psychiatric Association y muchas otras señalan que los niños de parejas homosexuales no difieren marcadamente en desarrollo psicosocial, habilidades cognitivas, competencias sociales e identidad sexual de aquellos con padres heterosexuales. Vivir en una familia homosexual no implica que el niño o niña adquirirá esa identidad sexual. Por lo anterior, negar el acceso a los servicios de fertilidad con base en el estado civil o la preferencia sexual, según los comités de ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (REDLARA) no se justifica.
Hombres transgénero
Es una persona que a través del cuerpo de una mujer (trans) llega a identificarse como hombre, a la que debe investigarsele respetando su intimidad qué perspectivas de tener hijos tiene a corto o largo plazo, para recomendarle si es el caso, en forma minuciosa y detallada que antes de iniciar el tratamiento hormonal a base de testosterona, tenga como alternativa el preservar su fertilidad, criopreservando sus óvulos o embriones, hecho que se entiende tiene que estar debidamente analizado por él y su pareja.
Para lograr la transformación tiene que administrarse altas dosis de testosterona en forma continua, hormona que va a llegar a producir cambios parecidos al síndrome de ovario poliquístico con engrosamiento de la superficie del ovario, fibrosis y atresia de folículos antrales, situación que va a disminuir su capacidad reproductiva
Cuando esta persona ya ha iniciado el tratamiento a base de testosterona y requiere de la utilización de sus óvulos para un embarazo, se recomienda suspender este fármaco por 6 meses, proceder a la estimulación ovárica con la recuperación de óvulos y realizar un tratamiento de fertilización in vitro. Los reportes nos indican que existe una muy buena posibilidad de obtener óvulos en un menor número que lo que se obtendría antes de la administración de testosterona y que estos no presentan ninguna alteración cromosómica ni genética que puedan afectar a un futuro bebé.
Puede darse la situación de que se le haya realizado la extirpación de útero y ovarios, en este caso, se plantearía la posibilidad de realizar una gestación por sustitución. Las opciones que tienen estos pacientes actualmente para preservar su fertilidad son:
● Congelación de óvulos
Mediante esta técnica y antes de que la paciente haya empezado a administrarse testosterona, podemos realizar una estimulación ovárica controlada, obtención de los óvulos mediante anestesia y criopreservación de los mismos, así también si ya se encuentra en tratamiento con testosterona deberá dejar de usarla a esta por 6 meses, procediéndose igualmente a la estimulación ovárica. Existen protocolos de estimulación ovárica con mínima producción de estrógenos, como los que se utilizan en las pacientes con tratamientos oncológicos, a objeto de no causar efectos contraproducentes al tratamiento que se encuentra recibiendo, por altos niveles de estradiol producto de la estimulación ovárica. La vitrificación de óvulos asegura la preservación de la fertilidad en estos pacientes.
● Congelación de embriones
Otra opción a lo anteriormente expuesto sería la vitrificación de los embriones, para lo que se requeriría una estimulación ovárica con gonadotropinas, que dura aproximadamente 10 a 12 días y fecundación de los mismos utilizando semen de la pareja en caso de que fuese varón o de un donante en el caso de que se trate de una pareja de mujeres, continuándose con la evaluación del desarrollo morfogenético embrionario hasta su llegada a embrión de quinto día (blastocisto) y vitrificación; en el caso de que la pareja fuera una mujer-cis, estos embriones le pueden ser transferidos o igualmente a la pareja si se trata de un hombre trans con útero.
● Congelación de tejido ovárico
La vitrificación de tejido ovárico por el método criotech es un procedimiento aprobado por la Sociedad Europea de Reproducción Asistida (ESHRE) en el 2019 y por la Sociedad Americana de Reproducción Asistida (ASRM) en el 2020, que puede utilizarse en pacientes prepúberes, y en pacientes en las que se desea evitar la producción hormonal de estrógenos que conllevaría la estimulación ovárica controlada. Esta técnica consiste en criopreservar pequeñas cuñas del tejido ovárico y posteriormente reimplantarlas en los mismos ovarios, luego de haber cesado el tratamiento de androgenización para buscar una gestación natural o con estimulación ovárica, o intentar de estas cuñas obtener in vitro óvulos maduros en el laboratorio. Igualmente este tejido ovárico puede obtenerse cuando para la reasignación de sexo se procede a extirparlos, pudiendo posteriormente este tejido ser implantado de forma retroperitoneal a nivel pélvico, en la fosa ovárica. Teniendo naturalmente que particularizarse el uso de esta técnica, dependiendo de la situación y condiciones de cada paciente.
Mujeres transgénero
La terapia con anti-andrógenos que se utiliza en mujeres transgénero, afecta a la espermatogénesis, disminuyendo la concentración y la calidad de espermatozoides, pudiendo esta revertirse cuando se suspende el tratamiento, e incluso durante el tratamiento va a existir la presencia de espermatozoides, por lo que se recomienda tomar medidas anticonceptivas si la pareja es mujer.
En el caso de los pacientes que por la reasignación de sexo van a ser sometidos a orquiectomía y penectomía, se puede puede preservar su fertilidad con los siguientes recursos
● Congelación de espermatozoides
Es un método sencillo y rápido con el cual luego de obtener una muestra de semen por masturbación se procede a la verificación de la calidad espermática y de acuerdo a esta, el método de congelación a ser utilizado, de esta manera se asegura el tener espermatozoides para ser usados en busca de un embarazo con técnicas de reproducción asistida
● Aspiración testicular y de epidídimo
Igualmente que en pacientes con afectación del factor masculino se recurre a la búsqueda de espermatozoides mediante estas técnicas, puede hacérselo también en mujeres transgénero, procediendo a la respectiva congelación de estas muestras.
● Biopsia testicular y conservación de tejido espermático
En pacientes prepuberales es una técnica experimental mediante la cual, del tejido testicular obtenido por biopsia, se tendría que obtener espermatozoides para ser madurados in vitro, o proceder a la reimplantación de este tejido, para lograr un embarazo con la ayuda de técnicas de reproducción asistida. En pacientes adultos, la obtención de espermatozoides de biopsias testiculares criopreservados es un procedimiento de rutina en reproducción humana por lo que en estos pacientes estaría asegurada la posibilidad de tener un embarazo a futuro con su propio gameto.
● Congelación de embriones
Al disponerse de espermatozoides, los óvulos podrían proceder de la pareja o de una donante. Si la pareja es una mujer-cis ella puede llevar el embarazo, pudiendo lograrlo de forma natural o con la ayuda de técnicas de reproducción asistida, en el caso de ser hombre, se puede recurrir a la gestación por sustitución con óvulo donado.
Si bien cuando hablamos de “preservar la fertilidad” nos referimos a la congelación de células sexuales, la evidencia actual nos permite pensar en una realización del proyecto reproductivo que motivó su conservación.
La literatura nos indica que es muy importante el explicar a este grupo de pacientes, que consideren a futuro la posibilidad de tener hijos, por lo traumático de no poder tenerlos cuando lo decidan; esto hace que acepten preservar su fertilidad con la ayuda tecnológica disponible, ya que la posibilidad de tener un hijo en esta población es una satisfacción mayoritariamente aceptada.