Infertilidad de Causa Masculina
El factor masculino está directamente implicado en prácticamente la mitad de los casos de infertilidad, debido en muchos casos al bajo número de espermatozoides. En el IQUI intentamos encontrar la causa de infertilidad masculina, tratarla y buscar que el embarazo se produzca de manera natural o con el método menos invasivo posible.
Hay dos tipos de infertilidad en el hombre, la absoluta que supone la imposibilidad de tener descendencia y que afecta aproximadamente a 1 de cada 500 hombres, y la relativa o subfertilidad, en la que el hombre necesita más tiempo del normal para que se produzca un embarazo. La infertilidad masculina no está ligada con la virilidad, deseo o potencia sexual, esta es una percepción errónea que algunas veces impide que los pacientes acepten ayuda médica.
Actualmente, existen numerosas soluciones, que en la mayoría de los casos evitan el uso de banco de semen.
¿Qué puede causar la infertilidad masculina?
La causa puede ser congénita (nace con ella), como es el caso de trastornos anatómicos, malformaciones de los órganos sexuales masculinos u hormonales que se produzcan de forma secundaria. Hábitos tóxicos como el tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, fármacos, contaminantes ambientales que incluyen estrógenos en el agua, hormonas o anabólicos en alimentos de origen animal o vegetal, radiaciones, infecciones de transmisión sexual, la obesidad y la tendencia a posponer embarazos para edades cada vez más avanzadas.
Los problemas más frecuentes son la alteración en los parámetros seminales, sin causa conocida o destacable. Es decir, tener un número bajo de espermatozoides (oligozoospermia), con mala movilidad o movilidad disminuida (astenozoospermia) o morfología alterada (teratozoospermia) entre otros.
También puede haber causas más concretas e identificadas de alteración seminal, como problemas obstructivos en la vía seminal, trastornos endocrinos, trastornos vasculares, trastornos genéticos que interfieren en la fecundación del óvulo o en la calidad embrionaria, así como otras enfermedades que alteran la función reproductiva y que pueden estar relacionadas con trastornos neurológicos, inmunológicos, tumorales, disfunciones sexuales, etc.
Una situación que también ocurre con frecuencia es el deseo de tener un hijo con una nueva pareja, pérdida de hijos, cambio de relaciones familiares o económicas tras haberse realizado la vasectomía. Situación en la que recurriremos, en la mayoría de ocasiones, a una biopsia testicular para la recuperación de los espermatozoides y tener la seguridad de poder realizar un ICSI (microinyección intracitoplasmática de espermatozoides) para lograr un nuevo embarazo.
Pruebas para estudiar la infertilidad masculina
La consulta inicial con el especialista es parte fundamental del estudio, dado que, a partir de ella, podremos orientar acertadamente las pruebas concretas que nos ofrecerán información útil. En esta entrevista debe investigarse todo lo que pudiera afectar a la calidad seminal: antecedentes familiares de infertilidad, exposición a tóxicos, hábitos de vida, etc.
El espermograma es la prueba indispensable para estudiar el factor masculino, sencilla de realizar y que nos ofrece mucha información para orientar el tratamiento y solicitar otras pruebas complementarias.
La exploración urológica también es importante en varones con alteraciones seminales o problemas funcionales. El andrólogo nos recomendará un tratamiento farmacológico o de lo contrario optimizando la mejor técnica directamente un tratamiento de baja o alta complejidad de reproducción asistida.
Estudios cromosómicos y genéticos, en sangre y muestra seminal, (TUNEL, MACS, FISH, meiosis espermática) completarán las pruebas habituales que se realizan a los varones, en el caso de que fuera necesario.
En el varón el tratamiento de infertilidad debe iniciarse con el espermograma y examen clínico completo del paciente. En el espermograma se determina cuál es la calidad del semen, mediante el análisis tanto macroscópico como microscópico.
Con una abstinencia de 2 a 5 hasta 7 días, se analiza el semen para determinar la concentración, movilidad, vitalidad, morfología de los espermatozoides, características del plasma seminal, descartar infecciones, la recuperación espermática móvil (REM), el estudio de la fragmentación del ADN espermático, el estudio de oxidación espermática, etc.
Los parámetros más relevantes del estudio son tres:
- La concentración espermática.
- La movilidad.
- La morfología espermática.
Los valores considerados como normales para estos parámetros han sido actualizados en el último manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado en el año 2021.
Respecto al número, consideramos como normal más de 16 millones de espermatozoides por mililitro de semen.
En cuanto a la movilidad, la OMS distingue actualmente cuatro categorías:
- Espermatozoides móviles progresivos rápidos
- Espermatozoides móviles progresivos lentos
- Espermatozoides móviles no progresivos
- Espermatozoides inmóviles
Para que una movilidad sea considerada como normal debemos observar al menos un 30 % de espermatozoides móviles progresivos.
En el siguiente video evidenciamos la diferencia entre un semen normal y otro de baja calidad.
Semen Normal
Semen de Baja Calidad
En lo que se refiere a la morfología espermática, observaremos tanto espermatozoides normales como espermatozoides con distintas anormalidades de cabeza, pieza intermedia o cola. Para que un semen sea considerado normal se siguen los criterios estrictos de Krugger, debiendo encontrarse al menos un 4 % de formas normales. Por tanto, el análisis de semen es una de las pruebas más importantes en el momento de decidir la técnica de reproducción adecuada en cada caso.
Sin embargo, los parámetros obtenidos a través de un espermograma convencional no aportan una información completa sobre el potencial fecundante del semen y la capacidad de dar lugar a un embrión sano y un embarazo evolutivo. Un estudio completo de ser necesario del factor masculino requiere determinar otros parámetros, como la fragmentación del ADN espermático o el índice de aneuploidías en los espermatozoides.
El TUNEL es la técnica que empleamos para determinar la fragmentación del ADN espermático, consiste en medir las roturas existentes en la cadena de ADN incorporando moléculas marcadas fluorescentemente.
El MACS es la técnica que empleamos para estudiar la apoptosis (envejecimiento de los espermatozoides mediante la utilización de pequeñas esferas con una sustancia llamada anexina V, a las cuales se unirán los espermatozoides apoptóticos con membranas plasmáticas deterioradas, al atravesar un campo electromagnético, ya que estos tienen una enzima denominada fosfatidilserina que se adhiere a la anexina V, atravesando únicamente este campo los espermatozoides normales). Los espermatozoides normales con membranas intactas separados por esta técnica tienen elevada pureza, mantienen su estructura, con función óptima y viabilidad, pudiendo ser usados en la ICSI. La apoptosis se asocia a fallos repetidos de implantación en técnicas de reproducción asistida, abortos a repetición y es más frecuente en varones mayores a 45 años y en pacientes con varicocele.
Otra técnica diagnóstica muy útil en el análisis seminal es la hibridación in situ fluorescente (FISH), que nos permite marcar con sondas de ADN fluorecentes parte de la dotación cromosómica de los espermatozoides y determinar si esta es correcta o no; en concreto, los cromosomas 13, 18, 21, X y Y, implicados principalmente en abortos y malformaciones fetales. El semen con un elevado porcentaje de espermatozoides cromosómicamente anormales puede dar lugar a fallo de implantación, aborto o incluso alteraciones cromosómicas en la descendencia.
Al encontrarse anormalidad en estos estudios en algunos casos puede ser necesario recurrir al Diagnóstico Genético Preimplantacional, para tener la seguridad de que los embriones transferidos son normales.
Entre las causas más frecuentes de infertilidad de causa masculina tenemos:
Varicocele
Su diagnóstico se realiza con un examen meticuloso testicular, completado con la ecografía doppler color, se asocia con infertilidad y con dolor testicular crónico, siendo necesaria la corrección quirúrgica. Las varicosidades de los plexos venosos superficial y profundo que componen el cordón espermático, ocasionan estasis y reflujo de sangre hacia el testículo, aumentando la temperatura y el estrés oxidativo en este, disminuyen la oxigenación testicular y contribuyen a la apoptosis (envejecimiento) espermática. Estas alteraciones afectan la calidad espermática.
Disfunción eréctil (impotencia masculina)
La disfunción eréctil afecta a casi un tercio de los varones adultos, aumentando de forma importante con la edad. Se relaciona con la presencia de factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la diabetes, el colesterol alto en sangre, la toma de algunos medicamentos y el consumo de tabaco. En la consulta de Andrología, la realización de una historia clínica y psicológica confidencial de preferencia en pareja es el primer paso en el estudio de este problema que ocasiona una gran afectación en la calidad de vida del varón. La valoración, dependiendo del caso, se completa con un examen general de sangre, de los niveles de hormonas sexuales masculinas y otros estudios necesarios.
En el Instituto Quiteño de Infertilidad, en la consulta de urología-andrología, disponemos de diversas opciones para el tratamiento del varón con disfunción eréctil, mediante la valoración del estilo de vida y la presencia de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes Mellitus, fallo hepático o renal, enfermedades neurológicas y endócrinas) factor de riesgo cardiovascular, alteraciones psicopatológicas, traumatismo perineal o pélvico y cirugía pélvica o radioterapia, uso de fármacos, tabaquismo, consumo de alcohol y otras drogas recreativas. Las alternativas que le ofrecemos incluyen la prescripción de fármacos para tratamientos orales, tratamientos locales con la inyección en el pene de sustancias que provocan la erección y tratamiento quirúrgico con la implantación de prótesis de pene, cuyas indicaciones son siempre individualizadas.
Trastornos de la eyaculación
Las alteraciones de la eyaculación son un motivo de atención frecuente de consulta en Andrología, el varón con este problema tiene una importante carga de ansiedad. La valoración, fundamentalmente a través de las entrevistas clínicas y psicológicas, permite en la mayoría de estos casos un diagnóstico orientado hacia la mejor modalidad de tratamiento, mediante el empleo de medicamentos por vía oral, de aplicación tópica o bien a través de terapia psicológica.
Enfermedades del pene y del escroto
La presencia de alteraciones en el pene o el escroto, sobre todo cuando es de reciente aparición, ameritan una valoración por el andrólogo. En muchas ocasiones, el examen físico genital permite confirmar la existencia de patología y si el caso lo requiere, completar el diagnóstico mediante ecografía-doppler testicular, exámenes de sangre, cultivo seminal, etc.
Son motivo de consulta frecuente, pero que muchas veces no tienen importancia clínica y, por lo tanto, el diagnóstico tranquiliza al paciente, en otras ocasiones se tienen que realizar tratamientos médicos y/o quirúrgicos cuando existe la presencia de: varicocele, asociado o no a infertilidad en el varón, quistes de testículo, hidrocele o aumento del líquido intraescrotal, criptorquidia o testículo de localización anómala, fimosis, frenillo corto, deformidades anatómicas del pene y hemospermia que es la presencia de sangre en el semen.
Andropausia o hipogonadismo masculino tardío
El envejecimiento del varón, en ocasiones, se asocia a la existencia de síntomas relacionados con una disminución en la producción de hormonas sexuales (testosterona) que puede ocasionar un deterioro en la calidad de vida del hombre mayor por una disminución de la masa o fuerza muscular, aumento de la grasa abdominal, pérdida del deseo sexual o aparición de impotencia sexual.
El diagnóstico médico del déficit androgénico en el varón, fundamentalmente mayor de 50 años, se procede mediante cuestionarios validados y una determinación en sangre de los niveles de hormonas sexuales masculinas, principalmente testosterona. El tratamiento se basa en una terapia de sustitución hormonal con seguimiento médico por parte del andrólogo.
Reversión de la vasectomía o vasovasostomía
La vasectomía es una técnica utilizada para la esterilización definitiva en el varón, sin embargo, existen circunstancias que pueden motivar la necesidad de retornar a su situación previa de fertilidad, cambio de pareja, la no asimilación psicológica de la intervención, etc. Cuando la vasectomía haya sido realizada en un plazo inferior a los 8 años, se puede plantear la reversión quirúrgica mediante la técnica de vaso-vasoctomía. En nuestro Instituto tenemos una amplia experiencia en este procedimiento, con excelentes resultados de embarazos por vía natural, si no es posible llegar a obtener espermatozoides en el eyaculado por esta vía, sugerimos la utilización de otras técnicas como la aspiración de espermatozoides de epidídimo, testículo o biopsia testicular y mediante ICSI lograr un embarazo.