Prevención de Enfermedades en la Descendencia
Diagnóstico genético preimplantacional de enfermedades monogénicas (PGT-M)
Las enfermedades monogénicas son aquellas enfermedades causadas por la alteración de un gen en concreto, en contraposición a las causadas por alteraciones y la contribución de varios genes combinado con factores ambientales, denominadas enfermedades multifactoriales.
Según estimaciones de la OMS (Organización Mundial de la Salud), existirían unas 10.000 enfermedades monogénicas distintas. La prevalencia global para éstas es del 1%. En países desarrollados, suponen la causa del 18% de hospitalizaciones pediátricas y un 20% de mortalidad infantil. Estas “enfermedades raras” por su baja prevalencia individual son frecuentes ya que aproximadamente un 0.5% de los nacidos vivos están afectados por alguna de ellas.
El diagnóstico genético preimplantacional de enfermedades monogénicas o PGT-M es el método empleado para detectar la presencia de estas enfermedades en embriones antes de ser transferidos y se define como el estudio cualitativo de los embriones para descartar los que han heredado una enfermedad genética. Por tanto, el objetivo es detectar embriones sanos para su transferencia.
Indicaciones
Parejas
- Ambos miembros son portadores de una enfermedad autosómica recesiva.
- Uno de los dos está afecto de una enfermedad autosómica dominante.
Mujeres
- Portadoras de una enfermedad ligada al cromosoma X.
- Afectas/portadoras de una enfermedad mitocondrial en heteroplasmia (aunque estos casos suelen ser complejos y lentos).
Debido a que en Ecuador todavía no existe un marco legal específico, realizamos una comparativa basada en las leyes españolas referentes a la Reproducción Humana Asistida:
¿Es legalmente posible?
La detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.
Cuando una patología no cumple los criterios, hay que pedir permiso a la Comisión Nacional de reproducción Humana y Asistida (CNRHA) para que dé el visto bueno al PGT-M. La decisión puede tardar en llegar unos 6-12 meses.
¿Qué enfermedades hay que presentar a la CNRHA?
Pautas o recomendaciones de ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología y la Reproducción):
La enfermedades monogénicas que no están inicialmente en esta lista pero que cumplan los criterios que proponemos:
- Que se trate de una enfermedad hereditaria crónica, severa y/o progresiva que genere un grado variable de discapacidad sensorial, motora o intelectual para la que no se disponga a corto plazo de un tratamiento curativo o comprometa seriamente la calidad de vida.
- Que se disponga de un informe genético donde se especifique el estatus genético de la mujer, pareja o familia consultante en relación a la enfermedad que se va a diagnosticar.
- Que exista riesgo genético conocido de transmisión del fenotipo alterado a la descendencia.
Procedimiento
1
La Unidad de Genética Reproductiva (UGR) decide si la patología para la cual la pareja pide un PGT-M reequiere o no previa aprobación de la CNRHA.
2
Si es necesario, se solicita la aprobación del PGT-M a la CNRHA
3
Se realiza el estudio Pre-PGT:
- Muestra de sangre de ambos miembros de la pareja.
- Muestra de sangre o saliva de familiar/es como referencia, a especificar por la UGR en cada caso.
- En ausencia de familiares de referencia se requiere un mínimo de 4 embriones informativos normalmente (un embrión no informativo hace referencia a un error en su diagnóstico, por lo que desconocemos si es sano o porta la enfermedad).
Por lo tanto, el Pre-PGT debe realizarse antes de iniciarse el tratamiento de reproducción asistida y suele tardar unas 4-6 semanas en estar completado.
4
Cuando el Pre-PGT está finalizado la pareja ya puede iniciar el tratamiento.
5
Una vez generados los embriones se toma una biopsia y se envía al laboratorio para que realice el PGT-M (donde se incluye también un PGT-A).
6
Identificados los embriones sanos, se puede proceder a la transferencia embrionaria.
Diagnóstico genético preimplantacional de alteraciones estructurales (PGT-SR)
Las alteraciones estructurales son anomalías cromosómicas que afectan a la estructura de los cromosomas pudiendo, a veces, generar ganancias o pérdidas de material genético. Podemos detectar:
- Translocación: Rotura y desplazamiento de un segmento de un cromosoma a un nuevo lugar. Estas pueden ser equilibradas (sin ganancia o pérdida de material genético) o desequilibradas (con ganancia o pérdida de material genético).
- Deleción: Pérdida de un fragmento de un cromosoma.
- Duplicación: Ganancia de parte de un cromosoma.
- Inserción: Adición de parte de un cromosoma dentro del mismo cromosoma en otra posición o en otro cromosoma. Una inserción puede implicar o no la pérdida o ganancia de material genético.
- Inversión: Rotura de un fragmento de un cromosoma que se reinserta en el mismo sitio, pero en el sentido inverso.
- Anillo: Los extremos de un mismo cromosoma se pegan formando un anillo.
El diagnóstico genético preimplantacional de alteraciones estructurales o PGT-SR
Indicaciones
El PGT-SR permite identificar estos embriones, descartarlos y transferir solo aquellos embriones cromosómicamente equilibrados.
Procedimiento
1
Cuando un paciente presenta un cariotipo alterado. Entonces la UGR envía el cariotipo al laboratorio encargado del PGT-SR para que evalúe los posibles desequilibrios y determine si sus plataformas de PGT-SR serían capaces de detectarlos.
2
Cuando el laboratorio confirma que puede realizar el PGT-SR para cierta alteración estructural, UGR da el visto bueno al caso y el tratamiento puede iniciarse.
3
Se realiza la Fertilización Invitro y se biopsian los embriones
4
El laboratorio no solo identificará los embriones portadores de desequilibrios secundarios a la translocación/inversión de la pareja sino también cualquier desequilibrio de cromosoma entero o parcial dentro del límite de resolución de la prueba.
Inversiones y translocaciones pequeñas
Cuando el laboratorio no puede realizar el PGT-SR por tratarse de una inversión/translocación que puede generar desequilibrios no detectables por sus plataformas:
- Se valora la posibilidad de realizar el PGT-SR con un laboratorio externo.
- Si el laboratorio externo no puede realizar el PGT-SR, se recomienda donación de gameto o PGT-A.
1
De nuevo, la UGR envía el cariotipo al laboratorio externo que se encargaría del PGT-SR para que evalúe los posibles desequilibrios que pueda generar dicha translocación o inversión y determine si sus plataformas de PGT-SR serían capaces de detectarlos.
2
Cuando el laboratorio externo confirma que puede realizar el PGT-SR para cierta alteración estructural, UGR da el visto bueno al tratamiento y este puede iniciarse.
3
A veces, puede ser necesario un estudio previo Pre-PGT antes de iniciar la estimulación ovárica.
4
Se realiza la Fertilización In Vitro y se biopsian los embriones
5
Cabe destacar que en la mayoría de los casos el laboratorio no solo identificará los embriones portadores de desequilibrios secundarios a la translocación/inversión de la pareja sino también cualquier desequilibrio de cromosoma entero o parcial dentro del límite de resolución de la prueba. Sin embargo, habrá veces en la que no será posible la detección de todos los desequilibrios. Dada la particularidad de estos casos es muy importante que el paciente reciba un adecuado asesoramiento genético previo al tratamiento para que entienda en todo momento los pasos que estamos realizando y qué tipo de estudio se va a realizar en sus embriones con sus limitaciones.
6
Finalmente se realiza la transferencia embrionaria
Donación de gameto o PGT-A
Si el laboratorio externo no puede realizar el PGT-SR, se recomienda la donación de gameto o PGT-A, la pareja deberá entender que:
Habrá algún/os desequilibrio/s cromosómicos fruto de la inversión/translocación que no podrá/n ser detectados por el PGT-A.
Es recomendable realizar una amniocentesis (con la técnica de array de CGH) en caso de gestación para detectar dichos desequilibrios indetectables por el PGT-A.
Existe cierto riesgo de que la amniocentesis pueda salir alterada y deban valorar una interrupción legal del embarazo.