Aborto a Repetición
¿Cuáles Son Las Causas Que Producen Un Aborto A Repetición?
El aborto espontáneo es aquel que se produce hasta cuando el feto pesa 500 g o hasta la semana 22 de embarazo, su frecuencia se encuentra entre el 15 al 20 % en la población en general. De los abortos espontáneos, 80 % ocurre en las primeras 12 semanas y el restante 20 % después. La incidencia de abortos espontáneos se aproxima a 15 %. El riesgo de experimentar un aborto espontáneo se incrementa con la edad de la madre: 7 a 15 % antes de los 30 años, 8 a 21 % entre 30 y 34 años, 17 a 28 % entre 35 y 39 años, y 34 a 52 % para mayores de 40 años. Dentro de este grupo, el 1 a 5 % de abortos se producen en forma repetitiva denominándose aborto a repetición o aborto habitual, tanto en embarazos espontáneos como luego de tratamientos de reproducción asistida. La frecuencia de este tipo de abortos se ve aumentada con la edad, por lo que una mujer de 42 años con 3 abortos tiene el 70 % de probabilidad espontánea de un nuevo aborto.
Algunas escuelas catalogan un aborto a repetición cuando la mujer ha tenido dos abortos, y otras cuando ha tenido 3 abortos espontáneos, recomendándose investigar las causas luego de un segundo aborto continuo o cuando este se haya producido incluso luego de haber tenido un embarazo normal.
Otras posibles causas relacionadas con el aborto a repetición son:
Causa genética (cromosomopatías):
Entre el 50 % de los abortos a repetición se dan por una alteración cromosómica, sobre todo cuando las mujeres buscan su primer embarazo a una edad avanzada, sugiriéndose actualmente que en estos casos se realice el cariotipo, al padre, a la madre y al embrión o a los restos embrionarios, teniendo en consideración que cada vez un número mayor de mujeres buscan su primer embarazo alrededor de los 40 años. De igual manera, en la mujer joven que aborta repetitivamente, debe efectuarse un cariotipo a los dos miembros de la pareja y a los restos embrionarios, de preferencia estos deben obtenerse mediante histeroscopia (histeroembrioscopia), sobre todo si se trata de un aborto diferido (que se encuentra detenido), para evitar la contaminación con tejidos maternos y que el resultado no sea el del embrión sino el de la madre.
La mayor parte de las cromosomopatías causantes de aborto se originan de novo (mutaciones que aparecen por primera vez) en los gametos o en los embriones, por errores meióticos o mitóticos. Por ello pueden observarse alteraciones cromosómicas (ausencia, duplicación o formación incorrecta de una parte de un cromosoma) en un 50-70 % de los productos abortivos del 1er trimestre, siendo más frecuentes las numéricas (cuando hay un número mayor o menor de cromosomas) 86 %, seguidas de las estructurales (cuando falta una parte de un cromosoma, hay una parte de más o una parte ha cambiado de lugar con otra) 6 %, y otras entre las que se hallan los mosaicismos (presencia de más de un tipo de células) 8 %. Entre las numéricas, las trisomías son las más habituales 52 %, en especial, la 15, 16 y 22, seguidas de las poliploidías 21 % y la monosomía X (síndrome de Turner) 13 %. A partir de la semana 15, la probabilidad de aborto asociado a anomalías cromosómicas desciende drásticamente y es infrecuente.
Síndrome antifosfolípido (SAF):
Este síndrome pertenece a un grupo de alteraciones caracterizadas por aumento de la coagulación sanguínea denominadas trombofilias, siendo la única causa claramente relacionada con el aborto a repetición; es adquirido y puede ser primario (de presentación aislada), que tiene una incidencia de 3-5 % en mujeres embarazadas, o secundario (asociado a otras patologías, especialmente, autoinmunes y sobre todo al lupus eritematoso sistémico), que se acompaña con tasas de aborto que varían entre un 40-70 %. En general son pacientes que tienen un mayor riesgo también de trombosis, alteraciones de la placenta y otras complicaciones obstétricas. Es importante hacer un diagnóstico correcto del mismo para no sobre tratar a las pacientes. Los exámenes que se solicitan son: anticoagulante lúpico, anticuerpos IGG e IGM antifosfolípido e IGG e IGM anticardiolipina.
Otras posibles causas relacionadas con el aborto a repetición son:
Trombofilias heredadas:
Tienen una relación más débil con el aborto a repetición, en su mayoría son de origen autosómico dominante y debidas a mutaciones en uno o varios genes. Las más comunes incluyen la mutación del factor V de Leiden (FVL G1691A) que origina resistencia a la proteína C activada, la mutación del gen del factor II-protrombina G20210A), la deficiencia de proteína C (PCD), la deficiencia de proteína S (PSD), la mutación de metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR), que además causa hiperhomocisteinemia, y la de antitrombina III (AT). Estas alteraciones tienen un papel común en la inducción de un estado de hipercoagulabilidad por medio del aumento directo o indirecto de la conversión de protrombina en trombina, la forma activa inductora de coágulos.
Alteraciones tiroideas:
Las alteraciones tiroideas en el aborto a repetición tienen una incidencia del 7,6 %, la determinación de TSH permite diagnosticar hipotiroidismo subclínico en el que T3 y T4 se encuentran dentro del rango normal, por la elevación compensatoria de TSH, los niveles altos de TSH condicionan hiperprolactinemia la cual induce una fase lútea deficiente, con baja producción de progesterona y pérdida gestacional. Los estados hipertiroideos no son causa relevante de aborto a repetición.
Diabetes:
La diabetes es causa de abortos, el deterioro sistémico y crónico por la misma puede condicionar pérdidas tempranas, esta enfermedad es causa de abortos si no está controlada. Mujeres con deficiente control pregestacional de la diabetes, con niveles de hemoglobina glucosilada por encima del 8 % tienen tasas más elevadas de aborto espontáneo. En el primer trimestre, valores menores a 9,4 % de hemoglobina glicosilada se asocian con 12,4 % de aborto a repetición y valores mayores a 14,4 % lo ocasionan en el 37,5 %.
Síndrome de ovario poliquístico (SOP) y resistencia a la insulina:
El SOP se asocia con resistencia a la insulina con muy alta frecuencia (50-75 %). En pacientes con SOP y con resistencia a la insulina, se incrementa el porcentaje de riesgo de aborto en un 20-40 %. La hiperinsulinemia resultante se vincula con un sinnúmero de anormalidades metabólicas como exceso de andrógenos, intolerancia a la glucosa y aumento de los niveles del inhibidor del factor activador del plasminógeno. Este actúa como inhibidor de fibrinólisis intravascular con un efecto adverso para el desarrollo del embrión y es causa frecuente de abortos.
Cuerpo lúteo insuficiente (déficit de progesterona):
La sospecha de un déficit de esta hormona es la evidencia de anovulación y fase lútea corta, la elevación oportuna de esta hormona, sus niveles y la duración de su acción, son importantes para la sincronización de la receptividad endometrial con el desarrollo embrionario, ya que la acción de la progesterona en el endometrio se encuentra en sus niveles más altos alrededor del día 21 a 22 del ciclo durante la ventana de implantación. Por lo que la determinación de sus valores, sobre todo en las primeras semanas de embarazo, es clave para corregir su deficiencia, además en todos los tratamientos de reproducción asistida de baja o alta complejidad se utiliza como suplemento progesterona vía vaginal, subcutánea o intramuscular.
Anomalías uterinas (tabique uterino), miomas:
Las anomalías congénitas (müllerianas) parecen aumentar el riesgo de aborto a repetición, siendo el útero septo o tabicado la causa más relacionada de entre un 26 y 94 % y a la vez es la de más fácil tratamiento histeroscópico, dándonos solamente una no pérdida de embarazo entre el 10 al 15 %. Excepto el útero septo y en T, el resto de las malformaciones necesitan cirugías agresivas que no dan buenos resultados. Las anomalías adquiridas (miomas, pólipos, adherencias y adenomiosis) se han relacionado más con infertilidad que con aborto a repetición. Los miomas submucosos o grandes (> 5 cm) que deforman la cavidad causan aborto a repetición y deben ser operados. La ecografía vaginal 2D, con o sin contraste (histerosonografía) es útil para el cribado inicial. Ante una duda diagnóstica se recomienda la ecografía 3D o la histeroscopia, que nos sirve también para el tratamiento quirúrgico. Después de tratamiento quirúrgico del útero septo, los porcentajes de embarazo a término suben al 80 % y los partos prematuros disminuyen al 5 %. Solo en malformaciones complejas es aconsejable realizar resonancia magnética o laparoscopia.
Incompetencia cervical:
Es la incapacidad del cuello uterino para retener el embarazo y que este llegue a término, su incidencia general varía entre el 0,005 y el 1 %, es causa de aborto a repetición en el 8 a 15 % de los casos, es la más común en el aborto a repetición de aparición súbita en el segundo trimestre, sin contracciones ni sangrado uterino. Su origen es desconocido, pero puede también ser secundaria a parto distócicos instrumentales previos, dilataciones repetidas, por interrupciones voluntarias de embarazo o por legrados evacuadores, malformaciones uterinas y conectivopatías como en el síndrome de Ehler-Danlos (en el que existe un déficit de la enzima lisil hidroxilasa 1, que modifica el ácido lisina necesario para la síntesis de proteínas). La incompetencia cervical se corrige mediante el cerclaje cervical (sutura especial del cuello uterino) que se realiza entre las 8 y 13 semanas.
Alteraciones del sistema inmunitario, autoinmunidad (anticuerpos que destruyen la tiroides):
Una de las causas más frecuentes de hipotiroidismo es la secundaria a la enfermedad tiroidea autoinmune y en especial la tiroiditis de Hashimoto, que es más frecuente en mujeres de mediana edad, existiendo anticuerpos antiperoxidasa positivos en el 90 % de los casos.
Infecciones:
Para que una infección produzca un aborto se requieren varios factores que incluyen la cantidad y virulencia del organismo patógeno, el sitio de inoculación, la especificidad del tejido, edad gestacional, el daño fetal y placentario, el grado de infección materna y la respuesta inmune materna, los gérmenes deben poseer la capacidad de producir una infección crónica de baja virulencia que induzca dificultades para la implantación por estimulación repetitiva de la respuesta antiinflamatoria o bien por la infección del tejido fetal o placentario.
Los agentes infecciosos que pueden producir aborto a repetición son: toxoplasma, citomegalovirus, rubéola, herpes, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, chlamydia, sífilis.
Problemas inmunológicos aloinmunidad:
Como otra probable causa inmunológica de aborto a repetición, se ha postulado, sin demostrarse, una inadecuada respuesta inmunitaria materna frente al producto de la concepción semialogénico, ya que el embrión como el trofoblasto son, desde el punto de vista inmunológico, elementos blanco, naturales porque poseen antígenos de histocompatibilidad extraños heredados del padre; aunque el rechazo materno reiterado a los antígenos paternos expresados por el feto podría ser causa de aborto a repetición de alto orden (> 5), en la actualidad no existe ningún tratamiento que haya demostrado que aumente la probabilidad de conseguir un nacido vivo en las pacientes tratadas mediante desensibilización con la administración de leucocitos paternos o de donante, infusión de membrana trofoblástica o inmunoglobinas intravenosas. Los complejos mecanismos desconocidos que producen este rechazo, son actualmente objeto de profunda investigación.
Factor Masculino:
No solo la edad materna incrementa el riesgo de pérdida gestacional, también la paterna es un factor importante. En una comparación entre parejas jóvenes y de edad avanzada, se observó que la frecuencia de los abortos a repetición aumentaba de manera directamente proporcional a la edad, sin considerar el sexo. La zona de riesgo incluyó edades mayores de 40 años en el hombre y 35 años en la mujer, las alteraciones en la maduración de espermatozoides (espermatogénesis), puede ser la causa de abortos a repetición, provocando tanto abortos bioquímicos como clínicos en los que el embrión implanta, pero se detiene su evolución, otros factores masculinos que influyen en el desenlace fatal de un embarazo son la teratozoospermia grave, las aneuploidías cromosómicas, la fragmentación del ADN nuclear, la apoptosis (envejecimiento) espermática, de ahí la importancia de estudiar paralelamente al factor masculino.
En algunos casos no podremos identificar la causa del aborto a repetición, pero cuando se ha determinado que este es de origen embrionario por alteraciones en el cariotipo de los padres, en cromosomopatías espermáticas, en aneuploidías recurrentes en los productos abortivos y también en pacientes mayores de 38 años que realizan su primer tratamiento de reproducción asistida, el diagnóstico genético preimplantacional sigue siendo la única herramienta de la que disponemos para transferir embriones sanos y lograr un embarazo evolutivo.