Diagnóstico de alteraciones de la ventana de implantación, examen ERA
Tradicionalmente, se pensaba que la ventana de implantación se situaba en todas las mujeres de forma estándar, entre 6 y 8 días después del pico de LH que desencadena la ovulación unas 36 horas más tarde, sin embargo, en mujeres con fallo recurrente de implantación, no es así. Para estas pacientes en el IQUI disponemos del test ERA, con el que diagnosticamos el desplazamiento o una alteración patológica de la ventana de implantación presente en un 26 % de estas pacientes, esta anomalía se puede identificar a través de la firma transcriptómica (que es el conjunto de todas las moléculas de ARN presentes en una célula o grupo de células en un momento determinado.) reconocida por el examen Array de receptividad endometrial (ERA), que se realiza en células obtenidas mediante biopsia de endometrio. El resultado de la prueba sólo es válido para el tipo de ciclo en el que se ha realizado la biopsia (p. ej., el resultado puede variar en función de si el ciclo es natural o sustituido).
Este examen es una herramienta de diagnóstico molecular que analiza la expresión de 238 genes relacionados con el estado de receptividad del endometrio, para poder realizar este análisis es necesario la toma de una biopsia de tejido endometrial. El resultado obtenido mediante esta prueba indica si el endometrio de la paciente es receptivo o no en un momento determinado del ciclo, determinándose el momento óptimo para realizar una transferencia de embriones de manera personalizada. El resultado de este examen puede ser:
- Receptivo: el perfil de la expresión génica de la muestra analizada indica un endometrio receptivo. En este caso, se recomienda proceder con la transferencia embrionaria en las mismas condiciones, tipo de ciclo y día en el que se obtuvo la biopsia endometrial.
- No receptivo: el perfil de la expresión génica de la paciente indica un endometrio no receptivo, lo cual podría deberse a un desplazamiento de la venta de implantación, recomendándose obtener una segunda biopsia endometrial en el día especificado dentro del informe de este resultado, con el objetivo de validar el desplazamiento y programar una transferencia embrionaria personalizada.
La aplicación de la transferencia de embriones personalizada con esta prueba nos ofrece una tasa de embarazo de un 50 % y una tasa de implantación de un 38,5 %.
Condiciones para la implantación embrionaria, “interacción endometrio-embrión”
La transferencia embrionaria con la que se concluye un tratamiento de reproducción asistida debe tener lugar en el momento óptimo dentro de la ventana de implantación. La implantación embrionaria no es un hecho puntual, sino que se trata de un proceso que consta de tres fases consecutivas y diferenciadas: de aposición, de adhesión y de invasión, que ocurren entre el 6to. y 7mo. día tras la ovulación en un ciclo natural. En la fase de aposición, el blastocisto se orienta hacia una zona determinada de la superficie endometrial de la cavidad uterina, donde posteriormente se fijará. En la fase de adhesión, el trofoectodermo del blastocisto contacta la superficie endometrial e induce la rotura de la membrana epitelial endometrial y en la de invasión penetra en el estroma del endometrio decidualizado.
En la especie humana, en condiciones naturales solo el 35 % (1 de cada 3) de los embriones consiguen implantarse, es decir, solo un tercio de los ciclos considerados fértiles acaban en embarazo. Las causas de esta baja tasa de éxito se comparten entre el embrión (ya que in vivo el 30 % de los blastocistos son morfológicamente anómalos) y una interacción defectuosa entre el embrión y el endometrio materno, que es la causa del 30 % de pérdidas gestacionales precoces antes del momento de la menstruación. Estimándose que el porcentaje de pérdidas en pacientes sometidas a tratamientos de reproducción asistida es aún mayor.
Para que ocurra la implantación del embrión transferido es necesaria una comunicación bidireccional eficiente entre un embrión y un endometrio adecuadamente preparados y sincronizados, por lo que:
- El embrión debe haber tenido un adecuado desarrollo celular morfocinético durante 5 o 6 días, alcanzando el estadio de blastocisto (200 células) y ser genéticamente normal, siendo este el momento en que sus posibilidades de implantar son óptimas para conseguir un embarazo.
- Por su parte, el endometrio, que es la capa interna del útero materno, debe ser receptivo para que el embrión pueda adherirse a él. Esa receptividad se va adquiriendo conforme progresa el ciclo menstrual, se considera adecuado para la implantación embrionaria el endometrio que es trilaminar y mayor a 7 mm de espesor. En la transferencia diferida en la que se prepara artificialmente al endometrio para la transferencia de embriones vitrificados, además del grosor endometrial anteriormente indicado, se debe tener niveles de estradiol en sangre entre 200 y 500 pg/ml.
Fases de la anidación del embrión
Cuando ambos, embrión y endometrio, están preparados, tiene que haber una comunicación eficiente entre ellos para que la implantación ocurra. Esto tiene lugar en 3 fases:
- La fase de aposición: ocurre entre el 5to. y 6to. día posovulación, cuando el blastocisto con un tamaño aproximado de 0.3 mm a 0.4 mm se posiciona en el fondo y tercio posterior de la cara posterior del útero; se piensa que el embrión podría ser atraído al sitio de implantación por unas sustancias llamadas quimoquinas (proteínas secretadas por diversas células) orientado por su masa celular interna, la misma que dará origen al embrión propiamente dicho, en este lugar se va a localizar la placenta; también coadyuvan a esta aposición factores ya conocidos como las células Natural Killer, inmunoglobulinas (proteínas) y el factor estimulador de colonias granulocíticas. El embrión tiene que salir o extruir de la zona pelúcida, esta salida se retrasa in vitro un día en comparación con las condiciones intraútero. La extrusión es un proceso que oscila entre minutos y horas.
- Fase de adhesión. Implica la unión molecular de dos organismos genética e inmunológicamente distintos, como son el epitelio endometrial, que presenta unas elongaciones digitiformes llamadas pinópodos, que son un marcador morfológico fundamental y que aparecen durante la ventana de implantación para actuar en la modulación del ambiente uterino absorbiendo líquido endometrial del lumen y el trofoectodermo del blastocisto; con lo que el embrión queda inicialmente adherido al útero. Este proceso está mediado además por la inducción esteroidea de moléculas de adhesión llamadas integrinas, cadherinas y selectinas (glucoproteínas), presentes en la superficie celular del epitelio endometrial durante la ventana de implantación.
La primera y segunda fase se producen entre el 6to. y 7mo. día después de la fecundación.
- La fase de invasión. El trofoblasto del blastocisto separa las células epiteliales endometriales, rompe la membrana basal de este epitelio, invadiendo el estroma, el sitio de entrada en el epitelio es rápidamente cubierto por fibrina, sobre la cual las células epiteliales crecen de nuevo. El trofoblasto invade el estroma y formará las vellosidades coriales en contacto con las lagunas de sangre materna, garantizándose la supervivencia fetal, este proceso necesita una regulación muy precisa que es mediado por diversas proteasas (estructuras enzimáticas) que degradan la matriz extracelular y entre las que se destacan las serinproteasas, metaloproteasas y colagenasas, así como las citoquinas (proteínas), las interleucinas (proteínas) IL-1 IL-1 e IL-12, y otras quimoquinas (proteínas).
