Síndrome de Asherman y sinequias o Adherencias Intrauterinas (AIU)
Es la presencia de adherencias dentro del útero que conducen al cierre parcial o completo de la cavidad uterina o del canal cervical, produciendo infertilidad, anormalidades menstruales y pérdida recurrente de embarazos.
¿Qué son el síndrome de Asherman y las sinequias uterinas?
Las sinequias uterinas son adherencias (uniones) patológicas entre las paredes uterinas. Generalmente, están ocasionadas por la realización de procesos ginecológicos fuera del útero como las miomectomías abdominales y dentro del mismo por legrados, polipectomías, resección de tabiques, dispositivos intrauterinos, cirugía histeroscópica y procesos infecciosos como la tuberculosis, contándose con la histeroscopia para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
El síndrome de Asherman fue descrito por primera vez en 1894 por Joseph Asherman y consiste en la asociación entre la presencia de sinequias uterinas y uno o varios síntomas asociados a este síndrome como: infertilidad, disminución o ausencia de menstruación, pérdida recurrente de embarazo y complicaciones del embarazo.
¿Por qué el síndrome de Asherman produce infertilidad?
Este síndrome frecuentemente produce, Infertilidad por:
- Alteración de la migración de los espermatozoides, debido a la oclusión del conducto cervical, la cavidad endometrial o los orificios tubarios.
- Dificultad para la implantación embrionaria debido al daño endometrial por la fibrosis que lo acompaña.
Anomalías menstruales:
- Anomalías del ciclo menstrual en forma de reglas escasas (hipomenorrea) y/o ausencia de menstruación (amenorrea), se observan en el 70 % de las pacientes con síndrome de Asherman.
Pérdida recurrente del embarazo por:
- Reducción de la cavidad uterina causada por las adherencias.
- Cantidad insuficiente de tejido endometrial normal para sostener la implantación, el desarrollo y la implantación normal de la placenta.
- Devascularización del tejido endometrial secundario a la fibrosis.
Complicaciones del embarazo ocasionadas por:
- Aumento importante del riesgo de ruptura prematura de membranas.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Cesárea por mala presentación.
Aumento en el número de embarazos ectópicos.
¿Cómo se diagnostica el síndrome de Asherman?
Sospechamos un síndrome de Asherman y adherencias intrauterinas en toda mujer que presenta infertilidad, problemas menstruales (hipomenorrea o amenorrea), con antecedentes de un curetaje u otra cirugía extra o intrauterina.
El diagnóstico se lo realiza principalmente mediante la histeroscopia, que nos permite lograr un análisis visual directo, determinando la localización, características y extensión de las adherencias, facilitando su clasificación. Además, se evalúa el endometrio y se determina el procedimiento quirúrgico más adecuado para su resolución, contribuyen también al diagnóstico la ecografía endovaginal sobre todo la tridimensional, la resonancia magnética, la sonohisterografía, recomendándose en menor manera la histerosalpingografía por la irradiación de la pelvis que ocasiona.
¿Cuál es el tratamiento y pronóstico para el síndrome de Asherman?
El objetivo del tratamiento de pacientes con sinequias uterinas y síndrome de Asherman es restablecer el espacio normal de la cavidad uterina, con un endometrio fisiológicamente normal, restableciendo la función reproductiva y previniendo la nueva formación de adherencias, para ello contamos con equipos de histeroscopia de vanguardia y un equipo de ginecólogos experimentados y diestros.
La histeroscopia quirúrgica, la realizamos utilizando histeroscopios de muy pequeño diámetro que hacen que no sea necesaria la dilatación cervical, porque en los casos de sinequias esta puede aumentar el riesgo de perforación uterina. Tras la histeroscopia usamos geles antiadherenciales a base de ácido hialurónico que se ha demostrado que disminuyen la tasa de recidivas al formar una barrera transitoria que interfiere mecánicamente con la formación de nuevas adherencias.
Es de nuestro interés que la corrección en forma completa de estas adherencias sea sin que suponga un estrés económico adicional para la paciente, por lo que ofrecemos la posibilidad de un paquete de tratamiento integral en el que se incluyen todas las histeroscopias que pudieran ser necesarias con sedación anestésica y el uso de gel antiadherencial.
Tratamiento según el tipo de sinequias:
- Las sinequias leves se resuelven fácilmente por el efecto combinado de la distensión líquida y del histeroscopio. En el caso de sinequias moderadas necesitamos utilizar tijeras o mini electrodos bipolares, consiguiendo finalmente una cavidad uterina normal, con la visualización en un mismo plano de los orificios de entrada a las trompas de Falopio.
- En el caso de sinequias uterinas complejas se requiere la presencia de un cirujano ginecológico experto, ya que se asocian con mayor riesgo de complicaciones (perforaciones uterinas), así como un alto riesgo de recidiva. Es importante destacar que a veces se requiere realizar varias histeroscopias quirúrgicas para resolver la patología.
Laparoscopia combinada con histeroscopia: es un método usado habitualmente para el control en tiempo real de la adhesiolisis (corte o sección de las sinequias o adherencias) histeroscópica, ya que permite disminuir las complicaciones de la histeroscopia como la perforación uterina y en caso de producirse, su detección oportuna, esto es especialmente importante cuando las adherencias uterinas son densas.
También se puede realizar el control ecográfico para verificar la adhesiolisis, puesto que tiene la capacidad de proporcionar una imagen de la cavidad uterina y la posición de las tijeras en relación con la pared uterina.
El restablecimiento anatómico exitoso de la cavidad uterina en un primer procedimiento está entre el 57.8 al 97.5 %. En cuanto al pronóstico tras el tratamiento, se estima que se consigue el retorno de la menstruación entre un 52,4 al 82.2 %.
La tasa de recidiva es también importante descartarla, por lo que es recomendable realizar una histeroscopia de control tras el tratamiento quirúrgico histeroscópico.
En cuanto a la fertilidad, un amplio porcentaje de pacientes recuperan su capacidad reproductiva, esta recuperación depende de factores como la edad, la gravedad de las sinequias: son de peor pronóstico las secundarias a embolización de miomas.
Las gestaciones obtenidas tras el tratamiento de un síndrome de Asherman tienen riesgo por alteraciones en la placentación (formación de la placenta), así como riesgo de hemorragia posparto.