Síndrome de Turner y fertilidad
¿Qué es el síndrome de Turner?
Es la anomalía de los cromosomas sexuales que normalmente en la mujer deben ser , 22 pares de autosomas y 1 par de cromosomas sexuales XX. En este síndrome lo más frecuente es la presentación de un solo cromosoma sexual 46X0. Ocurre en una de cada 2.500-3.000 niñas nacidas vivas, calculándose que del 1 al 2 % de todas las gestaciones presentan una monosomia (un solo cromosoma, en lugar de dos que normalmente debe existir) del cromosoma X, y la mayoría de ellas terminará en aborto espontáneo durante el primer trimestre. En el 80 % de los casos el cromosoma X ausente es de origen paterno. La forma clásica del síndrome de Turner (pérdida completa del cromosoma X ocurre en el 50-60 % de los casos, el resto presentan mosaicismos (una cuarta parte) o alteraciones estructurales del cromosoma X. En los mosaicismos existen dos líneas celulares (cada línea celular tiene un componente cromosómico diferente, de ahí el nombre de mosaico) y la expresión clínica va a depender del porcentaje existente de cada línea celular. De todos los mosaicismos el más frecuente es el 45X/46XX. Otros posibles son 45X/46XY y 45X/47XXX, en estas pacientes el desarrollo folicular ovárico puede persistir después de la pubertad con ciclos regulares ovulatorios e incluso dar lugar a gestaciones espontáneas (2-5 %), aunque suelen cursar finalmente con menopausia precoz.
¿Cómo se diagnostica el síndrome de Turner?
Las pacientes afectadas suelen presentar un fenotipo característico. Estatura baja, epicanto (pliegue del párpado superior que cubre la comisura interna del ojo), cuello corto, tórax ancho, implantación baja del cabello, micrognatia (maxilar inferior pequeño) y linfedema (edema de origen linfático) son rasgos físicos típicos del síndrome de Turner, además puede existir disgenesia gonadal (amenorrea primaria o fallo ovárico prematuro), con infantilismo sexual e infertilidad, malformaciones cardiovasculares o renales, enfermedades autoinmunes como tiroiditis de Hashimoto, alteraciones metabólicas como intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, etc.
La mayor dificultad para el diagnóstico se encuentra en las mujeres que presentan un mosaicismo Turner, ya que la afectación, en mayor o menor medida, puede hacer que los rasgos antes descritos no sean tan evidentes. En estos casos nos encontraremos ante pacientes con problemas de esterilidad o abortos de repetición que conocen finalmente su diagnóstico en el momento en el que se les solicita el cariotipo en sangre.
Para valorar la reserva ovárica en estas pacientes podemos recurrir precozmente a los exámenes en sangre de FSH y estradiol en el día tercero del ciclo, la hormona antimülleriana, la inhibina B y la ecografía endovaginal para el recuento de folículos antrales.
¿En qué afecta a la fertilidad el síndrome de Turner?
La existencia de dos cromosomas X es imprescindible para que se produzca el desarrollo y función normal del ovario si uno de ellos no existe, se produce una pérdida acelerada por atresia de folículos primordiales ováricos, dando lugar a un fallo ovárico e infertilidad. Los síndromes de Turner puros se suelen manifestar antes o alrededor de la pubertad, por un fallo ovárico prematuro que da lugar a amenorrea, lo que motiva la consulta al especialista. En caso de gestación, solamente el 30 % tienen resultados normales, el resto presenta un incremento de complicaciones como abortos 29 %, muerte fetal 9 % o alteraciones cromosómicas fetales 20 %. Esto es debido al carácter potencialmente heredable del síndrome de Turner que da lugar a un aumento porcentual del número de no-disyunciones meióticas en los óvulos obtenidos de mujeres con mosaicos Turner. Por ello es esencial un consejo genético oportuno.
¿Qué complicaciones durante el embarazo pueden tener las pacientes con síndrome de Turner?
Estas pacientes presentan un aumento de la tasa de aborto principalmente por la mayor frecuencia de alteraciones cromosómicas en los embriones, pero también porque se asocian con alteraciones de la vascularización útero-ovárica, hipoplasia y anomalías uterinas subclínicas.
El síndrome de Turner a menudo se asocia con hipertensión, malformaciones renales y cardiacas y mayor riesgo de preeclampsia, por ello en caso de fertilización in vitro es recomendable transferir un solo embrión salvaguardando los cambios hemodinámicos que pueden ser mayores en los embarazos múltiples.
¿Cuál es el tratamiento de reproducción asistida indicado para las pacientes con síndrome de Turner?
Los casos de síndrome de Turner con ausencia completa del cromosoma X suelen cursar con amenorrea primaria o secundaria muy precoz (fallo ovárico prematuro), siendo lo recomendable en estos casos realizar un tratamiento con óvulo donado. En los casos de mosaicos con actividad ovárica presente se puede realizar un tratamiento de fertilización in vitro con diagnóstico genético preimplantacional para poder analizar genéticamente los embriones antes de transferirlos seleccionando aquellos que no presenten anomalías, disminuyendo el riesgo fetal.
Si la paciente tiene baja reserva ovárica podemos realizar varios ciclos de estimulación ovárica controlada para acumular óvulos mediante vitrificación, hasta tener un buen número y entonces realizar la fertilización in vitro permitiéndonos tener el mayor número de embriones entre los que elegir, con mayor probabilidad de realizar la transferencia. Si la calidad embrionaria no fuese buena o genéticamente todos los embriones presentasen anomalías, le ofreceríamos a la paciente la posibilidad de continuar con un tratamiento de óvulo donado.