Evaluación y consejo preconcepcional
El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy conocemos que las medidas de prevención pueden comenzar antes del embarazo, sugiriéndose que las parejas busquen atención médica antes de lograr su embarazo, para una evaluación y consejo preconcepcional oportunos. La evaluación preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera posible a una pareja para su próximo embarazo, con el fin de obtener un buen resultado perinatal y proteger la salud materna.
¿Cuáles son los aspectos importantes que pueden mejorar con una adecuada evaluación y consejo preconcepcional?
- Prevenir la prematurez
- Disminuir la tasa de retardo de crecimiento intrauterino (RCF)
- Evitar la aparición de anomalías congénitas mayores
- Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo
- Mejorar el manejo de las patologías médicas preexistentes
- Reducir el consumo de tabaco y alcohol
- Control del peso
- Restricción del uso de medicamentos
¿Cómo se puede prevenir el riesgo genético?
- A partir de la administración de ácido fólico: se sabe que el 69 % de las mujeres no toma ácido fólico antes de quedar embarazadas, ya que un gran porcentaje de los embarazos no son programados. Se debe recomendar suplementación con ácido fólico y luego durante las 12 primeras semanas de embarazo.
La suplementación con ácido fólico ha demostrado reducir: la incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo espina bífida, anencefalia, la tasa de malformaciones cardiacas, hidrocefalia, reducción de extremidades, malformaciones del tracto urinario y algunos tipos de labio leporino.
Las dosis recomendadas de ácido fólico son: en la población general dosis ácido fólico 0.4 mg/día, la gran mayoría de los comprimidos que se venden en Ecuador son de 1 mg y de 5 mg. En la población de alto riesgo de malformaciones dosis ácido fólico 5 mg/día, se ha demostrado el beneficio de esta dosis mayor en mujeres con antecedentes de hijos previos con defectos del tubo neural y en usuarias de antiepilépticos. La dosis se disminuye a 0.4 mg/día pasadas las 12 semanas de gestación (generalmente esta dosis se encuentra contenida en la mayoría de vitaminas prenatales).
- Screening para portador de antecedentes étnicos: el origen étnico de cualquiera de los cónyuges determina si debe recomendar estudio prenatal de estados portadores de ciertas patologías tales como anemia de células falciformes, talasemias, enfermedad de Tay Sachs.
- Screening para portador de antecedentes familiares: la historia familiar positiva para ciertas enfermedades también traduce la necesidad de una inspección adicional para determinar el estado de “portador” de un cónyuge (o de ambos), por ejemplo: fibrosis quística, sordera congénita, etc.
¿Qué Infecciones de Transmisión Sexual se deben detectar?
Realizaremos exámenes para la detección de: Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, VIH, VHB y Sífilis.
¿Qué inmunizaciones preconcepcionales son importantes?
Se debe tener en consideración los virus de rubéola y varicela por el riesgo de infección congénita.Se debe administrar esta vacuna de 1-3 meses previo a la fecha programada del embarazo, debido a que son de virus vivos atenuados.
¿Qué infecciones pueden ser teratogénicas?
El Toxoplasmosis, Citomegalovirus (CMV), Parvovirus B 19 (“Quinta Enfermedad”) pueden causar infecciones congénitas si la madre se infecta durante el embarazo. Actualmente no hay vacunas disponibles para estas infecciones y su tamizaje no se recomienda de rutina.
¿Cómo afectan las toxinas ambientales y las drogas?
El feto es más susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos. La exposición a drogas y otras sustancias químicas es la causa de 3 a 6 % de las anomalías congénitas. La edad gestacional al momento de la exposición determina el tipo y la gravedad de la anomalía. En general se establecen los siguientes rangos para el riesgo de daño frente a la exposición fetal: Antes de los 17 días de desarrollo embrionario, posiblemente letal; entre 17 a 56 días de desarrollo embrionario, posible anomalía estructural; después del día 56 de desarrollo embrionario, posible discapacidad funcional severa.
¿Existe riesgo con respecto a algunas actividades laborales?
Los tóxicos para desparasitar las plantaciones de flores, viñedos (órgano -fosforados) tienen alto riesgo de gastrosquisis, personas que trabajan en la industria de la pintura pueden verse afectadas por los diluyentes, igualmente las personas que trabajan en contacto con los derivados del petróleo.
¿Pueden afectar los químicos que se usan en el hogar?
En el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposición al diluyente de pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo.
¿Qué riesgo existe con la exposición a radiación?
La radiación ionizante, incluyendo la de la exposición a radiografías y a materiales radiactivos, se asocia con alteraciones genéticas cuando el embrión en desarrollo la recibe en altas dosis. Las microondas, el ultrasonido, y las ondas de radio no son del tipo ionizante y son seguras.
¿Qué efectos puede ocasionar el consumo tabaco, alcohol y drogas?
El consumo de tabaco durante el embarazo se asocia a mayor riesgo de: aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal, síndrome de déficit atencional e hiperactividad.
Los efectos del alcohol son dosis-dependiente. Afecta a 19 % de los bebés de madres que consumen más de 4 tragos al día, y baja al 11 % si consumen de 2 a 4 tragos por día. El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar: aborto espontáneo, retraso del crecimiento, retraso mental, malformaciones, síndrome alcohólico fetal y trastornos del comportamiento en infantes.
Las Drogas ilícitas (cocaína, marihuana, heroína y otras): Marihuana puede causar parto prematuro y “nerviosismo” en el neonato; Cocaína se asocia con preeclamsia y desprendimiento placentario, aborto espontáneo, parto prematuro, retraso mental, retraso de crecimiento, y malformaciones congénitas; Heroína su consumo puede llevar a retardo de crecimiento intrauterino, hiperactividad, y síndrome de abstinencia neonatal severo. Las mujeres que usan la heroína deben ser referidas a un programa de abstinencia estricto que debe completarse antes de la concepción. Si esto último no es posible, y pese a esto la mujer programa embarazarse, una alternativa es la terapia de mantenimiento con metadona.
¿Qué riesgos puede ocasionar la diabetes mellitus pregestacional?
Las mujeres cuya diabetes está mal controlada (definida como HbA1c > 8,4 %) tienen una tasa de aborto espontáneo del 32 % y 7 veces mayor riesgo de anomalías fetales graves (HbA1c > 10 % implica 15 % de malformaciones severas). Esta patología mal controlada tiene además mayor riesgo de complicaciones del embarazo en comparación a las mujeres que tienen un control óptimo.
¿Qué prevenciones deben tener las pacientes con hipertensión arterial crónica (HTA)?
El pronóstico materno y fetal del embarazo en mujeres con HTA dependerá del daño parenquimatoso existente al momento del embarazo. Se recomienda evaluar los sistemas más frecuentemente afectados por la HTA: retina (fondo de ojo), corazón (electrocardiograma) y riñón (aclaramiento de creatinina y proteinuria de 24 horas).
Las pacientes hipertensas crónicas no deben suspender el tratamiento hipotensor antes o durante el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y reajustar la terapia farmacológica. Los fármacos contraindicados para el embarazo por asociarse a malformaciones congénitas, entre otros, son: IECA, ARA II y tiazidas. Los fármacos que sí pueden ser utilizados durante el embarazo son: metildopa y nifedipino. En general el medicamento de elección es la metildopa, por lo que se recomienda su uso en mujeres hipertensas que desean embarazo. Adicionalmente, como parte del consejo preconcepcional, se debe indicar que la ingesta de ácido acetilsalicílico (100 – 150 mg/día) reduce el riesgo de desarrollar preeclampsia, por lo que las mujeres con hipertensión arterial recibirán están indicación.
¿Qué cuidados deben tenerse en las pacientes con tratamiento antiepiléptico?
Los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8 % de riesgo de malformaciones congénitas, lo que podría estar relacionado al uso de anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de alteraciones genéticas, y tienen además mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Con relación al tratamiento, se debe evitar, en lo posible, el uso de múltiples anticonvulsivantes, y se debe intentar continuar el tratamiento con el mejor fármaco en monoterapia y a la menor dosis necesaria para el tipo de epilepsia. No existe un único fármaco de elección, el Ácido Valproico parece ser el fármaco con mayor asociación a malformaciones fetales, especialmente durante el 1° Trimestre del embarazo. Sin embargo, si es el fármaco de elección para la paciente, debe ser usado, tratando de no sobrepasar dosis mayores a 500-600 mg/día.
En la evaluación preconcepcional de pacientes con epilepsia, debe analizarse el caso con el neurólogo para optimizar el tratamiento con solo una droga, además indicar ácido fólico preconcepcional en dosis altas (4 mg/día). Aunque no existe evidencia científica para hacerlo, se recomienda mantener el ácido fólico durante todo el embarazo en mujeres que usan anticonvulsivantes, a dosis de 0.4 mg/día pasadas las 12 semanas de gestación.
¿Qué precauciones deben tomarse si la paciente tiene riesgo de trombosis?
El embarazo es un estado trombogénico, la incidencia de enfermedad tromboembólica (ETE) es 1/1.000 embarazadas; las mujeres que tienen antecedentes personales o familiares de ETE, tienen un alto riesgo de recurrencia, especialmente si el episodio trombótico fue en el contexto de uso de anticonceptivos orales (7-12 % riesgo recurrencia). Las mujeres con antecedentes de ETE deben ser estudiadas para descartar portación de una trombofilia adquirida (SAAF) o hereditaria. En mujeres con antecedentes de ETE.
¿Cómo debe ser el manejo farmacológico en pacientes con depresión y ansiedad?
Un 20 – 30 % de las mujeres presentarán síntomas depresivos durante el embarazo. En el caso de mujeres en tratamiento psiquiátrico, no está recomendado suspenderlo como parte del consejo preconcepcional, salvo los IMAOs (inhibidores de la monoaminoxidasa) que es recomendable cambiarlos por otra droga. Lo indicado es consultar con el psiquiatra y racionalizar la medicación, privilegiando el uso de una sola droga. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (sertralina, escitalopram y fluoxetina) son en general drogas seguras para su uso en el período periconcepcional, embarazo y lactancia, siendo la sertralina la primera opción. Las benzodiacepinas son también fármacos bastante seguros en el período periconcepcional. Su uso en dosis alta en el periparto se asocia a síndrome de abstinencia en el RN.
¿Qué sugerencias deben realizarse a los cónyuges de edad avanzada que desean un embrazo?
Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos genéticos y la disponibilidad de las pruebas de Screening prenatal (diagnóstico prenatal no invasivo en sangre materna, biopsia de vellosidades y amniocentesis si fuese necesario). Actualmente, también contamos con varias pruebas de diagnóstico genético preimplantacional, que nos pueden ayudar para minimizar los riesgos fetales de enfermedades cromosómicas y genéticas en parejas con edad materna avanzada, estos diagnósticos requieren tratamientos de fertilización in vitro.
Cada vez muchas mujeres están posponiendo el ser madres hasta después de los 35 años, lo que se traduce en un mayor riesgo de problemas médicos durante el embarazo y de anomalías cromosómicas en el feto (aneuploidías). En mujeres de mayor edad también aumenta la tasa de aborto espontáneo. A mayor edad paterna aumenta la disfunción eréctil. El impacto de la edad del padre sobre el riesgo de malformaciones o aneuploidías es menor, pero también existe.
¿Cómo influye la nutrición en el desarrollo de un embarazo?
El bajo peso al nacer y la prematuridad están más relacionados con los problemas de nutrición al momento de la concepción que al aumento de peso durante el embarazo.
La obesidad es un importante factor de riesgo para patología materna (ej. diabetes gestacional, preeclampsia, cesárea, enfermedad tromboembólica) y fetal (malformaciones, parto prematuro y muerte fetal) durante el embarazo. Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepción y luego cambiar a una dieta de mantención de 1.800 calorías por día durante el período en que se intenta concebir.
Las mujeres con bajo peso (IMC < 18,5) están en riesgo de: amenorrea, infertilidad, RN de bajo peso, parto prematuro y anemia. En mujeres desnutridas debe iniciarse un manejo nutricional interdisciplinario por al menos 6 meses antes del embarazo.
Los vegetarianos que consumen huevos o productos lácteos por lo general no tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos (veganos) pueden tener deficiencias de aminoácidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D y B12. Estas pacientes son las que requieren de evaluación y educación nutricional respecto a la adecuada selección de alimentos y necesidad de suplementación.
Se ha demostrado que las mujeres con consumo exagerado de café (más de 5 tazas de café de grano al día), tienen mayores tasas de aborto y de bajo peso al nacer, este efecto puede ser producto del café o de un estilo de vida poco saludable. En cantidades usuales de hasta 300 mg/día (2 tazas de café o 6 vasos de té o bebidas).